LICENCES 2010

MINI BRAQUET
COTISATION	INDIVIDUELLE	JEUNE-25 ANS	ECOLE CYCLO	FAMILIALE
				1er ADULTE	2éme ADULTE	JEUNE-25 ANS
CC MOURS	12	12	12	12	12	12
FFCT SANS REVUE	23,50	8.50	9	23,5	9.30	4.30
ASSURANCE	12	12	12	12	12	12
TOTAL SANS REVUE	47,50	32,50	33	47,50	33.30	28.30
FFCT AVEC REVUE	23,5	8,5	8	18,5	9.30	4.30
ASSURANCE	12	12	12	12	12	12
REVUE	25	25	25	25
TOTAL AVEC REVUE	72,50	57,50	45	72,50	33.30	28.30
PETIT BRAQUET
COTISATION	INDIVIDUELLE	JEUNE-25 ANS	ECOLE CYCLO	FAMILIALE
				1er ADULTE	2éme ADULTE	JEUNE-25 ANS
CC MOURS	12	12	12	12	12	12
FFCT SANS REVUE	23,50	8.50	9	23,5	9.30	4.30
ASSURANCE	12.70	12.70	12.70	12.70	12.70	12.70
TOTAL SANS REVUE	48,20	33.20	33.70	48.20	34	29
FFCT AVEC REVUE	23.50	8.50	9	23.50	9.30	4.30
ASSURANCE	12.70	12.70	12.70	12.70	12.70	12.70
REVUE	25	25	25	25
TOTAL AVEC REVUE	73.20	58.20	58.70	73.20	34	29
PETIT BRAQUET PLUS
COTISATION	INDIVIDUELLE	JEUNE-25 ANS	ECOLE CYCLO	FAMILIALE
				1er ADULTE	2ème ADULTE	JEUNE-25 ANS
CC MOURS	12	12	12	12	12	12
FFCT SANS REVUE	23,50	8.50	9	23.50	9.30	4.30
ASSURANCE	22	22	22	22	22	22
TOTAL SANS REVUE	57.50	42.50	43	57.50	43.30	38.30
FFCT AVEC REVUE	23.50	8.50	9	23.50	9.30	4.30
ASSURANCE	22	22	22	22	22	22
REVUE	25	25	25	25
TOTAL AVEC REVUE	82.50	67.50	68	82.50	43.30	43.30
GRAND BRAQUET
COTISATION	INDIVIDUELLE	JEUNE-25 ANS	ECOLE CYCLO	FAMILIALE
				1er ADULTE	2ème ADULTE	JEUNE-25 ANS
CC MOURS	12	12	12	12	12	12
FFCT SANS REVUE	23.50	8.50	9	23.50	9.30	4.30
ASSURANCE	55	55	55	55	55	55
TOTAL SANS REVUE	90.50	75.50	76	90.50	76.30	71.30
FFCT AVEC REVUE	18,5	18,5	8	23.50	9.30	4.30
ASSURANCE	55	55	55	55	55	55
REVUE	25	25	25	25
TOTAL AVEC REVUE	115.50	100.50	88	115.50	76.30	71.30

FORMULES D'ASSURANCE
COUVERTURE	MINI BRAQUET	PETIT BRAQUET	PETIT BRAQUET PLUS	GRAND BRAQUET
RESPONSABILITE CIVILE	OUI	OUI	OUI	OUI
DEFENSE ET RECOURS	OUI	OUI	OUI	OUI
DOMMAGES CORPORELS	NON	OUI	OUI	OUI
ASSURANCE RAPATRIEMENT	NON	OUI	OUI	OUI
DOMMAGES AU CASQUE	NON	OUI	OUI	OUI
DOMMAGES AU VELO	NON	NON	NON	OUI
DOM, CARDIOVASCULAIRE INVALIDITE, ACCIDENT	NON	NON	OUI	OUI
DOM, CARDIO-FREQUENCEMETRE	NON	OUI	OUI	OUI

CYCLO-CLUB DE MOURS

N°Fédéral : 04231

NOUVELLE LICENCE 2010

Nom Prénom :

Adresse :

Code Postal : Ville :

N°Téléphone : N° Portable : Email :

Date de naissance : N° Licence 2009 :

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Je choisi la formule : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soit un montant de : . . . . . . . . . . . . . . . .

A régler par chèque à l’ordre du CC MOURS.

Explications sur les assurances :

Mini Braquet : responsabilité civile, défense et recours (obligatoire).

Petit Braquet : Mini Braquet+ accident corporel, rapatriement, dommages au casque et au cardio fréquencemètre.

Petit Braquet plus : Petit braquet avec indemnités supérieures en cas de décès cardiovasculaire invalidité et accident.

Grand Braquet : Petit Braquet+dommage au vélo (limité)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

INFO bulletin Fédéral N°112 :

Pour tout nouveau licencié 2010, dans un club ou MI, le tarif de l’abonnement à la revue Cyclotourisme sera de 15€ au lieu de 25€.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

- J’autorise la publication sur le site internet du club de photos me représentant dans l’exercice des activités de l’association.

- Je m’engage à respecter le règlement intérieur de la Commission Cyclotourisme, de porter les couleurs du Club et j’accepte de me dévouer selon mes disponibilités et quand mes dirigeants me sollicitent pour aider aux organisations du club.

Date : Signature Obligatoire 

3Page Précedente

Retour Sommaire