INSCRIPTION POUR LA MOURSIENNE 2010
 
 


                                       

                                                      BULLETIN D’INSCRIPTION  CLUB :

 

        FEDERATION (obligatoire) :                                                           CLUB :

 

       F.F.C.T.                                                    

 

       AUTRE……     U.F.O.L.E.P               F.S.G.T                 F.F.C.

     

       CLUB…

 

                                                              

 

       AUTRE.          ………………………………………                 N° département……….N° de club………….

 

                                           MOURSIENNE 2010

FEDERATION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CLUB:

 

 

N°DUCLUB :

 

 

 

NOM :             PRENOM :

SEXE

Année de

N° de

FFCT:

autres:

 

TOTAL

 

H/F

naissance

licence

4 ,00 euros

6,00 euros

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

                                                                                                        

 

 

                                                 BULLETIN D’INSCRIPTION  INDIVIDUEL   MOURSIENNE 2010

 

    

   FEDERATION (obligatoire) :                                                           CLUB :

 

       F.F.C.T.            N° de licence                            NOM DU CLUB :…………………………….

 

                               

       AUTRE.                 U.F.O.L.E.P                        F.S.G.T.                     F.F.C       

 

 

       AUTRE.          ………………………………………                              N° département……….N° de club………….

 

 

 

 

 

Inscription, licencié  FFCT 4,00€,       AUTRE.  6,00€,

 

Règlement par chèque à l'ordre du CCMOURS, à retourner au responsable de l'organisation

 

Ou  règlement sur place .

 

Mr PELISSIER GERALD 

 

20 place Charles Druineau 60230 CHAMBLY

 

Tél : 06.12.96.73.85           Email :    gpdeauville@cegetel.net                       

 
 

Inscription, licencié  FFCT 4,00€ ,       AUTRE.  6,00€,

 

Règlement par chèque à l'ordre du CCMOURS, à retourner au responsable de l'organisation

 

 

Mr PELISSIER GERALD 

 

20 place Charles Druineau 60230 CHAMBLY

 

Tél : 06.12.96.73.85           Email :    gpdeauville@cegetel.net